Внематочная беременность. Причины. Диагностика

Внематочная беременность — это эктопическая беременность, локализующаяся вне матки — graviditas extrauterina seu ectopica.Частота возникновения внематочных беременностей — 3,2 на 10 тыс. населения.

Классификация

1. Трубная беременность — наиболее часто встречающийся вариант. Плодное яйцо может находиться в ампулярном, истмическом или интерстициальном отделе трубы. Самым неблагоприятным вариантом трубной беременности является интерстициальная беременность, так как в непосредственной близости с интерстициальным отделом трубы расположен сосудистый пучок; кроме того, во время операции приходится удалять часть матки (дефундация) или ампутировать матку.

2. Яичниковая беременность — плодное яйцо располагается в месте разорвавшегося фолликула на поверхности яичника.

3. Беременность в рудиментарном роге матки.

4. Брюшная беременность: может быть первичной или вторичной (после трубного аборта).

5. В культе оставшейся неиссеченной трубы.

6. Интралигаментарная (межсвязочная) — плодное яйцо располагается в широкой связке;

7. Шеечная.

Этиология

1. Нарушение транспортной функции маточной трубы (проходимости и сократительной деятельности) вследствие:

1) специфических и неспецифических воспалительных процессов;

2) осложнений после аборта, операций на соседних органах;

3) приема оральных контрацептивов, одним из механизмов контрацептивного действия которых является нарушение перистальтики маточных труб;

4) гипоплазия и инфантилизм половых органов;

5) эндометриоз маточных труб;

6) объемные процессы гениталий — возникают изменения анатомических соотношений в малом тазу;

7) патология гипоталамо-гипофизарной системы.

2. Преждевременное проявление нидационных свойств оплодотворенного яйца.

Клиника. Различают:

1) прогрессирующую внематочную беременность;

2) нарушение внематочной беременности:

а) по типу трубного аборта — происходит выброс яйца из трубы в брюшную полость;

б) по типу разрыва трубы (реже).

Диагностика прогрессирующей внематочной беременности достаточно сложна. Необходимо учитывать анамнестические данные (см. этиологические факторы). Отмечаются непродолжительная аменорея (от нескольких дней до 2-3 недель), признаки беременности (утренняя тошнота, недомогание, утомляемость, лабильность настроения, изменение вкусовых пристрастий, слюнотечение, нагрубание молочных желез). Могут появиться скудные кровянистые выделения из матки. При осмотре в зеркалах отмечаются цианоз влагалища, разрыхленность его стенок. При вагинальном осмотре отмечается размягченная матка, размер которой (в отличие от маточной беременности) не соответствует сроку аменореи. В области придатков пальпируется опухолевидное образование тестоватой консистенции, болезненное. Помогают в диагностике определение хорионического гонадотропина (ХГ) в крови и моче, УЗИ (особенно информативно УЗИ с использованием вагинального датчика), прогестероновая проба, кульдоскопия, лапароскопия. Необходимо произвести дифференциальную диагностику с маточной беременностью, опухолями, исходящими из придатков (кисты, кистомы, тубоовариальные опухоли).

Трубный аборт чаще возникает при нидации плодного яйца в ампулярном отделе трубы. Характерно появление приступообразной боли в нижних отделах живота, иррадиирующей в крестец, бедро, лопатку, ключицу. Болевой приступ сопровождается головокружениями, обморочным состоянием. В результате отслойки яйца после непродолжительной аменореи возникают незначительные темные (дегтеобразные) кровянистые выделения. Часть крови изливается из трубы в брюшную полость, где накапливается в прямокишечно-маточном пространстве. Между приступами женщина ощущает постоянную ноющую боль, тяжесть и давление в области прямой кишки. Характерны вздутие живота, различная степень анемизации. При перкуссии живота определяется притупление в отлогих местах, свидетельствующее о наличии свободной жидкости в животе. При пальпации живот мягкий, болезненный, в нижних отделах могут появиться симптомы раздражения брюшины. При гинекологическом осмотре, кроме признаков, характерных для прогрессирующей трубной беременности, появляются темные кровянистые выделения из цервикального канала, при смещении шейки матки женщина отмечает сильную болезненность, в области придатков матки определяется малоподвижное болезненное образование тестоватой консистенции без четких контуров, уплощение или выпячивание заднего и бокового (со стороны аборта) сводов влагалища. С диагностической целью используются УЗИ, исследование соскоба эндометрия (выявляется децидуальная реакция при отсутствии плодного яйца), пункция брюшной полости через задний свод влагалища, лапароскопия. Необходимо произвести дифференциальную диагностику с маточным абортом, обострением воспалительных процессов придатков матки, дисфункциональными маточными кровотечениями, полным или частичным перекрутом ножки кисты или кистомы яичника, апоплексией яичника, аппендицитом.

Разрыв трубы чаще возникает при нидации плодного яйца в истмическом и интерстициальном отделах трубы. Характеризуется внезапным развитием клиники — после кратковременной аменореи среди полного благополучия появляются острые боли в животе (в одной из подвздошных областей) с иррадиацией в крестец, прямую кишку, бедро, усиливающиеся при изменении положения тела, при попытке движения, кратковременная потеря сознания, резкая слабость, бледность кожных покровов, цианоз губ, холодный пот, тахикардия, гипотония — клиника внутреннего кровотечения. При осмотре: живот вздут, мало участвует в акте дыхания (больная щадит живот), пальпация и перкуссия живота резко болезненны, при перкуссии определяется притупление в отлогих местах живота, при пальпации определяется положительный симптом Щеткина-Блюмберга. При гинекологическом исследовании: все манипуляции резко болезненны, отмечается нависание влагалищных сводов, при пальпации заднего свода — резкая болезненность, матка несколько увеличена, мягкая, болезненная, движения шейки матки также резко болезненные, в области придатков пальпируется тестоватой консистенции одностороннее образование. Для подтверждения диагноза используются лапароскопия или пункция брюшной полости через задний свод влагалища (получают кровь — темную, не сворачивающуюся).

Диагностика остальных типов внематочной беременности представляет значительные трудности. Диагноз нередко ставится при лапароскопии или во время операции.

Лечение оперативное при любом типе внематочной беременности, сразу же после постановки диагноза. При прогрессирующей внематочной беременности возможно сохранение трубы (при использовании микрохирургических технологий). Операции при прогрессирующей трубной беременности и трубном аборте в последнее время часто производятся при помощи лапароскопии. При трубном аборте или разрыве трубы производится удаление трубы. При наличии большой кровопотери экстренное оперативное вмешательство сопровождается проведением противошоковых мероприятий и восстановлением ОЦК. При яичниковой беременности проводится резекция яичника, при локализации плодного яйца в рудиментарном роге матки производят удаление рога вместе с маточной трубой.

Реабилитация после внематочной беременности проводится для профилактики повторного возникновения внематочной беременности, предупреждения бесплодия. На 4-5-й день после операции назначаются лечебные гидротубации с новокаином, гидрокортизоном и протеолитическим ферментами. Кроме того, проводится десенсибилизирующая, антианемическая, общеукрепляющая терапия. Через 2 месяца назначаются физиопроцедуры, протеолитические ферменты, повторные гидротубации. Через 4 месяца рекомендуется лечение с использованием грязелечения, озокерита. В течение года после внематочной беременности рекомендуется принимать комбинированные оральные контрацептивы с противозачаточной и лечебной целью.