Поздним гестозом называется синдром полиорганной функциональной недостаточности, который обостряется или развивается во второй половине беременности. Возникновение этого синдрома обусловлено неспособностью организма женщины адекватно обеспечить вынашивание беременности.
Этиология и патогенез до конца не изучены. Существует более 30 теорий возникновения гестоза, к самым распространенным из них относятся: инфекционная, интоксикационная, почечная, эндокринная, плацентарная, аллергическая, гестагенная, иммунологическая.
Классификация поздних гестозов
1) прегестоз;
2) водянка беременных;
3) нефропатия (I, II, III степеней);
4) преэклампсия;
5) эклампсия.
По клиническому течению различают:
1) преэклампсию, к которой относятся водянка беременных, нефропатия I, II, III степеней, собственно преэклампсия;
2) эклампсию (судороги, кома).
Также выделяют следующие виды гестозов:
1) чистая форма — у беременных, прежде не имевших соматических заболеваний. Начинается за 1,5-2 месяца до родов, имеет небольшое количество осложнений;
2) сочетанная форма — при наличии в анамнезе женщины соматических заболеваний: гипертонической болезни, эндокринопатии, сердечно-сосудистой патологии, нейроэндокринного (гипоталамического) синдрома, неврозов, неврастении, болезней почек и печени. Эта форма гестоза начинается рано, протекает злокачественно, имеет большое количество осложнений.
По степени выраженности клинических симптомов выделяют:
1) Е-гестоз — наличие отеков;
2) Р-гестоз — наличие протеинурии;
3) Н-гестоз — наличие гипертензии;
4) ЕРН-гестоз (классический вариант) — при наличии у женщины всей триады (отеков, гипертензии, протеинурии).
По степени тяжести различают легкую степень, среднетяжелую степень, тяжелую степень.
Клинические проявления позднего гестоза
1. Прегестоз. Диагноз ставится на основании данных динамического наблюдения:
1) проба с поворотом — АД измеряют на левом боку, затем поворачивают женщину на спину и через 5 мин снова измеряют АД. О наличии прегестоза говорит разница величин АД на 20 и более мм. рт. ст.;
2) асимметрия АД;
3) патологическая прибавка массы тела (более 50 г на 10 кг массы тела в неделю);
4) снижение суточного диуреза;
5) тромбоцитопения;
6) проба Мак-Клюра-Олдрича.
2. Водянка беременных. Отеки могут быть трех степеней: I — отеки стоп и голеней, II — отеки стоп, голеней, бедер, живота, III — анасарка. Первые признаки задержки жидкости в организме: чрезмерная прибавка массы тела, обувь становится тесной, уменьшается диурез. При подозрении на скрытые отеки можно провести пробу Мак-Клюра-Олдрича.
3. Нефропатия беременных. Выделяют 3 степени:
I степень — АД не выше 150/90 мм. рт. ст.; протеинурия не более 1 г/л; отеки 1 степени;
II степень — АД выше 150/90, но ниже 170/100 мм. рт. ст.; протеинурия 1-3 г/л; отеки II степени;
III степень — АД выше 170/100 мм. рт. ст.; протеинурия выше 3 г/л; отеки III степени.
4. Преэклампсия. Отмечаются признаки нефропатии любой степени, к ним присоединяются симптомы нарушения мозгового кровообращения — головная боль, заложенность носа, нарушение зрения (мушки перед глазами); боль в эпигастрии (кровоизлияние в капсулу печени или солярный узел). Могут появиться заторможенность, сильное возбуждение, гипертермия, озноб, тошнота, рвота. Появление хотя бы одной из перечисленных жалоб позволяет поставить диагноз преэклампсии.
5. Эклампсия. Основным проявлением являются судороги. В течении эклампсии выделяют 4 периода:
1) предсудорожный — отмечаются заторможенность, фибрилляции мышц лица, контакт с беременной затруднен, присутствуют выраженная тахикардия, гипертензия;
2) тонические судороги — утрачивается сознание, отмечаются нарушение дыхания, цианоз кожных покровов, самопроизвольная дефекация и мочеиспускание;
3) клонические судороги — происходит сокращение всех мышц, сознание отсутствует, дыхание угнетено, резко повышено артериальное давление, зрачки расширены, возникает тахикардия;
4) разрешение — шумное дыхание, уменьшается цианоз, восстанавливается сознание, могут быть заторможенность или переход в коматозное состояние.
Осложнения эклампсии:
1) преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;
2) кровоизлияние в головной мозг;
3) отек головного мозга;
4) почечная недостаточность;
5) печеночная недостаточность;
6) отслойка сетчатки;
7) острая дыхательная недостаточность;
энцефалопатия;
9) эклампсические психозы;
10) острый жировой гепатоз.
Обследование при гестозе:
1) регулярное ежедневное взвешивание;
2) учет диуреза;
3) измерение АД на обеих руках не менее 2 раз в день;
4) ОАК: количество эритроцитов, гемоглобина, показатели гематокрита — не реже 1 раза в неделю;
5) ОАМ: изогипостенурия, протеинурия, цилиндрурия, гематурия;
6) проба Нечипоренко — не реже 1 раза в неделю;
7) проба Зимницкого и проба Реберга;
биохимическое исследование крови: мочевина, креатинин, мочевая кислота, общий белок, белковые фракции, билирубин, трансаминазы;
9) исследование системы гемостаза;
10) исследование кислотно-щелочного состояния, электролитного состава крови;
11) ЭКГ;
12) КТГ, УЗИ плода, определение уровня гормонов;
13) консультации терапевта, окулиста, гемостазиолога, анестезиолога.
Принципы лечения позднего гестоза
1. Лечебно-охранительный режим — женщина помещается в отдельную палату с затемненными окнами и хорошей звукоизоляцией. В палате должны быть аппаратура для ургентной терапии, мониторы динамического наблюдения.
2. Лечение проводится совместно с реаниматологом.
3. Седативная терапия: назначаются препараты от валерианы до наркотических препаратов.
4. Антигипертензивная терапия — по часам, под контролем АД. Применяются анаприлин, нифедипин, допегит, клофелин — в зависимости от типа гемодинамики.
5. Магнезиальная терапия.
6. Инфузионная терапия. Для нормализации онкотического и осмотического состояния плазмы крови вводится сочетание коллоидных и кристаллоидных растворов (в начале лечения в соотношении 2 : 1, затем — 1 : 1) с последующей отменой. Применяются альбумины, свежезамороженная плазма, препараты крахмала, растворы солей и глюкоза.
7. Нормализация реологических свойств крови — реополиглюкин, курантил, глюкозо-новокаиновая смесь.
8. Стимуляция диуреза (в условиях ПИТа).
9. Симптоматическая терапия (гепатопротекторные, сердечные препараты).
10. Антигипоксическая терапия — оксигенотерапия, применение аскорбиновой кислоты, кокарбоксилазы, сигетина.
11. Если в ближайшее время планируется родоразрешение, а беременность недоношена, для профилактики респираторного дистресс-синдрома плода производится внутривенное введение дексаметазона в дозе 24 мг на 4 дня.
Действия при преэклампсии:
1) закисно-кислородный наркоз или нейролептаналгезия;
2) катетеризация центральной вены;
3) катетеризация мочевого пузыря;
4) противосудорожные, гипотензивные препараты;
5) срочное решение о сроке и методе родоразрешения;
Лечение проводится в течение 12 ч, если в течение 5-6 ч нет эффекта, женщину необходимо родоразрешить.
Действия при эклампсии:
1) удержать больную и предотвратить травму;
2) при восстановлении дыхания предотвращать западение языка, проводить аспирацию содержимого верхних дыхательных путей, кислородотерапию, затем — наркоз. Через 3-4 ч подготовительной терапии необходимо оперативное родоразрешение.
Показания к досрочному родоразрешению:
1) преэклампсия, эклампсия;
2) гестоз, резистентный к терапии;
3) длительно текущий гестоз;
4) сочетание гестоза с гипотрофией плода.
Показания к экстренному кесареву сечению:
1) эклампсия;
2) преэклампсия и тяжелые формы гестоза при отсутствии эффекта от лечения в течение 1 суток;
3) коматозное состояние;
4) кровоизлияние в головной мозг;
5) преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;
6) отслойка сетчатки глаз;
7) острая почечная, печеночная недостаточность;
острая дыхательная, сердечно-сосудистая недостаточность;
9) поздний гестоз в сочетании с другой акушерской или экстрагенитальной патологией.
Реабилитация после позднего гестоза
1) совместное наблюдение гинеколога, терапевта;
2) симптоматическая терапия в зависимости от соматических заболеваний;
3) неспецифическое лечение (витаминотерапия, гимнастика, седативная терапия, консультация психолога);
4) контрацепция на 3 года.
Профилактика поздних гестозов
1) лечение экстрагенитальных заболеваний в детском и подростковом возрастах;
2) раннее взятие беременных на учет;
3) выделение групп риска;
4) создание нормального психологического фона;
5) своевременная госпитализация.